姓  名		性 别
民  族		出生年月
政治面貌		健康状况
身份证号码	毕业证号
学  历		院（系）专   业
入学前户 籍所在地
联系电话			电子信箱
服务意向	□     教育    □农技    □卫生 □     扶贫（限选一项）
	是否服从分配       □服从       □不服从
服务去向 （服务地、 服务单位）
学校意见	院系意见 （盖章） 年   月   日			学校就业主管部门意见 （盖章） 年   月   日
州、市“三支一扶”工作协调管 理办公室意见	年  月  日
备注